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La endometriosis pélvica, que suele manifestarse mediante dolor pélvico crónico e infertilidad, es un síndrome complejo caracterizado por un proceso inflamatorio dependiente de estrógeno que afecta los tejidos pélvicos, incluidos los ovarios.¹ Aunque la endometriosis se parece a otros trastornos inflamatorios crónicos asociados con dolor, su dependencia del estrógeno como el principal impulsor biológico de la inflamación vuelve a la endometriosis distinta y compleja.¹

El desarrollo de la endometriosis involucra la interacción de procesos endocrinos, inmunológicos, proinflamatorios y proangiogénicos; sin embargo, se desconoce si alguno de estos factores es causal o si representan un rasgo del proceso fisiopatológico.² Actualmente se cree que la endometriosis surge debido a una amplia variedad de factores, tales como:

• Menstruación retrógrada (lo que se refiere al reflujo del residuo menstrual que contiene células endometriales viables a través de las trompas de Falopio a la cavidad peritoneal).
• Metaplasia celular (transformación del mesotelio peritoneal en el endometrio glandular) y metástasis linfática y vascular (transporte de células endometriales a través de los vasos linfáticos y sanguíneos).
• Eliminación a través de la menstruación retrógrada de poblaciones endometriales de células madre y células progenitoras que están presentes en el endometrio eutópico. Esto puede desempeñar un papel en el desarrollo de lesiones endometriósicas.
• Otros factores, como la alteración o el deterioro del sistema inmunitario, las influencias hormonales complejas localizadas, los factores genéticos y los contaminantes ambientales.^2,3

Aunque la patogénesis de la endometriosis sigue siendo incierta, los investigadores concuerdan en que es un trastorno inflamatorio crónico.⁴ Los niveles y las concentraciones de macrófagos activos; la interleucina (IL)-1?, IL-6, IL-8; el factor de crecimiento nervioso (FCN); otras células inmunitarias; y los factores inflamatorios aumentan en el líquido peritoneal, mientras que las propias lesiones endometriósicas forman un microentorno inflamatorio.⁴ Este entorno interactúa con las células endometriósicas (incluidas las células estromales y las células epiteliales), lo cual desempeña un importante papel en el desarrollo y en la persistencia de la endometriosis.⁴

La endometriosis afecta aproximadamente al 10 % (190 millones) de las mujeres en edad reproductiva y niñas en el mundo², pero no se diagnostica fácilmente debido al amplio espectro y a la variabilidad de los síntomas que presenta, tales como dolor pélvico y dolor durante las relaciones sexuales, angustia psicológica, problemas intestinales y de vejiga, etc.^5,6 Actualmente no se conocen curas para la endometriosis y el tratamiento suele apuntar a controlar los síntomas⁷ o a la eliminación quirúrgica de las lesiones pélvicas, las que a menudo reaparecen.¹ Sin embargo, puede que en las etapas tempranas de la enfermedad haya una ventana de oportunidad para mejorar la calidad de vida con intervenciones de estilo de vida saludable y estrategias para controlar el dolor.

Estudios sobre intervenciones en el estilo de vida

Son pocos los estudios publicados sobre el tema de los factores de estilo de vida en el desarrollo o el mantenimiento del dolor en la pelvis o endometriosis y, en consecuencia, no ha sido posible una revisión sistemática. Sin embargo, en 2021, Gutke y otros compilaron una “revisión de la mejor prueba” para explorar el terreno y presentar una agenda para la investigación futura.⁵ Los autores señalan las pruebas sobre las intervenciones para el dolor pélvico crónico en las mujeres:⁵

• Actividad física: dos revisiones sistemáticas informaron sobre la endometriosis y la actividad o el ejercicio físicos.⁵ Hansen y otros estudiaron las pruebas recientes sobre el impacto del ejercicio en la percepción del dolor en las mujeres con endometriosis.⁵ No se pudo concluir un efecto positivo general del ejercicio sobre el dolor, aunque los estudios incluidos tuvieron un alto riesgo de sesgo en general. Ricci y otros estudiaron el rol de la actividad física en el riesgo de endometriosis en un metanálisis. En su estudio incluyeron a mujeres con endometriosis que habían hecho actividad física de forma reciente y mujeres que habían realizado actividad física hacía más tiempo. La estimación combinada de las proporciones de probabilidades ajustadas para el ejercicio actual indicó un efecto significativamente protector del ejercicio, pero las estimaciones globales no alcanzaron niveles de significancia, según informan Gutke y otros. Además, los autores informan que la revisión no especificó la influencia de la actividad física en los síntomas de dolor. Estos resultados coinciden con los de la revisión narrativa de Bonocher y otros, publicada con anterioridad, en la cual se evaluó la relación entre el ejercicio físico y la prevalencia o mejora de los síntomas asociados con la endometriosis. Gutke y otros concluyen que los datos disponibles no son concluyentes con respecto a los beneficios del ejercicio físico en el riesgo de endometriosis, y no existen datos firmes sobre el valor agregado de la actividad física en el dolor en las mujeres con endometriosis.⁵ Se necesita mayor investigación en este ámbito.⁵

• Dieta y suplementos nutricionales: en 2021, Nirgianakis y otros realizaron una revisión sistemática sobre la efectividad de las intervenciones alimenticias en el tratamiento de la endometriosis, en la cual cuantificaron los cambios en los síntomas asociados con la endometriosis medidos con escalas de dolor o resultados de calidad de vida informados por la paciente.⁵ Se evaluaron diferentes intervenciones alimenticias, tales como la suplementación de vitamina D; la suplementación de vitaminas A, C y E; la suplementación de omega-3/6, quercetina, vitamina B3, 5-metil tetrahidrofolato, cúrcuma y parthenium; la dieta mediterránea; la dieta baja en FODMAP; la dieta baja en níquel; la dieta sin gluten y cambios nutricionales individuales.  La mayoría de los estudios identificaron un efecto positivo de la intervención alimenticia en los síntomas de la endometriosis. No obstante, todos los estudios tuvieron un riesgo de sesgo moderado o alto que limitó la validez de los resultados, según escriben Gutke y otros. Se concluyó que se necesitan más investigaciones originales, especialmente de mayor calidad, a fin de extraer conclusiones sobre la efectividad de la intervención alimenticia en el dolor en las mujeres con endometriosis.⁵ Una revisión sistemática de seis estudios, realizada en 2022, encontró que la dieta tenía un impacto positivo en la percepción del dolor entre las mujeres con endometriosis.⁸ Sin embargo, los autores informaron que la mayoría de las pruebas disponibles sobre las intervenciones alimenticias con respecto al dolor asociado con la endometriosis se derivaba de ensayos controlados no aleatorizados, los que pueden tener múltiples fuentes de sesgo.⁸

• Sueño: en las mujeres con endometriosis, se informa que la mala calidad del sueño se asocia con dolor pélvico.⁵ En 2020, Arion y otros realizaron un análisis cuantitativo de la calidad del sueño en mujeres con endometriosis confirmada quirúrgicamente, a fin de evaluar qué variables se asociaban con una menor calidad del sueño.⁵ Según los análisis de regresión, los siguientes factores se asociaban independientemente con el mal sueño: calidad de vida funcional, mayor cantidad de síntomas depresivos y síndrome de vejiga dolorosa. En un estudio intersectorial anterior sobre la calidad del sueño en mujeres con endometriosis y la relación entre la calidad del sueño y los umbrales de dolor por presión, la calidad del sueño fue significativamente peor en las mujeres con endometriosis que en las mujeres sin endometriosis. Además, el umbral de dolor por presión en el trocánter mayor y abdomen fue significativamente más bajo en las mujeres con endometriosis que en las mujeres sin endometriosis, lo que indica una mayor sensibilidad central; sin embargo, no hubo diferencia en la intensidad del dolor entre las mujeres con y sin endometriosis.⁵

Aplicaciones clínicas de la medicina funcional

Si bien se dispone de muy pocos estudios sobre la endometriosis y las intervenciones en el estilo de vida, algunos investigadores sugieren aproximarse a las mujeres con endometriosis desde un punto de vista moderno de control del dolor, el cual incluye factores de estilo de vida.⁵ La actividad física puede ser una manera de lograr la analgesia inducida por el ejercicio y promover la autoeficacia (debido a la experiencia de autocontrol). Desde la perspectiva de la ciencia del dolor crónico, la actividad física también puede mejorar el sueño, reducir el estrés y tener efectos antiinflamatorios generales, todos los cuales son relevantes para un óptimo control del dolor.⁵

La educación del paciente también desempeña un papel en las intervenciones en el estilo de vida. Gutke y otros escriben que enseñar a las mujeres los fundamentos científicos detrás del dolor y los mecanismos relacionados con el dolor en la pelvis (como los factores de estilo de vida) podría ser un sólido factor de protección para motivarlas a mantener un estilo de vida sano.⁵ En el tratamiento de las mujeres con dolor pélvico, su educación en la neurociencia del dolor podría proporcionarles la información necesaria para que logren un cambio sostenido hacia un estilo de vida más activo y saludable.

El kit de herramientas del IFM incluye un folleto para pacientes que detalla recomendaciones de estilo de vida para los síndromes de dolor crónico, como consejos sobre sueño, relajación, ejercicio y movimiento, nutrición, estrés, relaciones y mucho más. Para acceder a este recurso educativo, inicie sesión en el sitio web del IFM y seleccione “My Toolkit” (Mi kit de herramientas); luego busque “Recomendaciones de estilo de vida para los síndromes de fatiga y dolor crónicos”. Otro elemento del kit de herramientas, llamado “Metabolismo del estrógeno”, presenta un resumen de los factores que pueden promover o alterar el metabolismo del estrógeno. Por ejemplo, los factores que pueden promover un sano metabolismo del estrógeno incluyen la fibra, los vegetales crucíferos, los antioxidantes, las grasas omega-3, el ejercicio, etc. Y los factores que pueden alterar un metabolismo sano del estrógeno incluyen los xenoestrógenos, el alcohol, etc.

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Referencias

Tenga en cuenta que las referencias sólo están disponibles en su idioma original para preservar la calidad y fidelidad de la investigación. Las traducciones de los ensayos no están disponibles.

1. Bulun SE, Yilmaz BD, Sison C, et al. Endometriosis. Endocr Rev. 2019;40(4):1048-1079. doi:1210/er.2018-00242
2. Zondervan KT, Becker CM, Missmer SA. Endometriosis. N Engl J Med. 2020;382(13):1244-1256. doi:1056/nejmra1810764
3. Wen X, Xiong Y, Qu X, et al. The risk of endometriosis after exposure to endocrine-disrupting chemicals: a meta-analysis of 30 epidemiology studies. Gynecol Endocrinol. 2019;35(8):645-650. doi:1080/09513590.2019.1590546
4. Wei Y, Liang Y, Lin H, Dai Y, Yao S. Autonomic nervous system and inflammation interaction in endometriosis-associated pain. J Neuroinflammation. 2020;17(1):80. doi:1186/s12974-020-01752-1
5. Gutke A, Sundfeldt K, De Baets L. Lifestyle and chronic pain in the pelvis: state of the art and future directions. J Clin Med. 2021;10(22):5397. doi:3390/jcm10225397
6. Agarwal SK, Chapron C, Giudice LC, et al. Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(4):354.e1-354.e12. doi:1016/j.ajog.2018.12.039
7. Johnson NP, Hummelshoj L; World Endometriosis Society Montpellier Consortium. Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod. 2013;28(6):1552-1568. doi:1093/humrep/det050
8. Sverrisdóttir UÁ, Hansen S, Rudnicki M. Impact of diet on pain perception in women with endometriosis: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2022;271:245-249. doi:1016/j.ejogrb.2022.02.028